มหาวิทยาลัยเที่ยงคืน
กลางวันเรามองเห็นอะไรได้ชัดเจน
แต่กลางคืนเราต้องอาศัยจินตนาการ


Website ของมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน
สร้างขึ้นมาเพื่อผู้สนใจในการศึกษา
โดยไม่จำกัดคุณวุฒิ

สนใจสมัครเป็นสมาชิก
กรุณาคลิก member page
ส่วนผู้ที่ต้องการดูหัวข้อบทความ
ทั้งหมด ที่มีบริการอยู่ขณะนี้
กรุณาคลิกที่ contents page
และผู้ที่ต้องการแสดงความคิดเห็น
หรือประกาศข่าว
กรุณาคลิกที่ปุ่ม webboard
ข้างล่างของบทความชิ้นนี้

หากต้องการติดต่อกับ
มหาวิทยาลัยเที่ยงคืน
ส่ง mail ตามที่อยู่ข้างล่างนี้
midnight2545@yahoo.com
midnightuniv@yahoo.com

มหาวิทยาลัยเที่ยงคืน : มหาวิทยาลัยเพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืน สมดุล และเป็นธรรมสำหรับสังคมไทย
บทความมหาวิทยาเที่ยงคืนชิ้นนี้เผยแพร่ครั้งแรกบนเว็ปไซค์ วันพฤหัสที่ 3 เมษายน 2546
R
relate
release date
030446

บทความมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน ลำดับที่ 254 เดือนเมษายน 2546
หัวเรื่อง "แนวทางการจัดตั้งโรงพยาบาลของรัฐ ในรูปแบบ องค์การมหาชน" โดย สมศักดิ์
ชุณหรัศมิ์ (2543)
ถอดเทปส่งมาเผยแพร่บนเว็ปไซค์ ม.เที่ยงคืนโดย วรพจน์ พิทักษ์

การปฏิรูประบบสาธารณสุขในรูป องค์กรมหาชน
แนวทางการจัดตั้งโรงพยาบาลของรัฐในรูปแบบ "องค์การมหาชน"
ภาคที่ ๑ "นโยบายการปฏิรูประบบราชการของกระทรวงสาธารณสุข"
บรรยายโดย สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
(ถอดเทปโดย วรพจน์ พิทักษ์)

กราบเรียนผู้สนใจทุกท่าน ที่สนใจเรื่องการปรับปรุงระบบราชการดีขึ้นโดยเฉพาะในด้านระบบสุขภาพ ผมจะขอใช้เวลาสักครึ่งชั่วโมงเท่านั้นที่จะเล่าให้พวกเราฟังคร่าวๆ เกี่ยวกับการปฏิรูประบบสุขภาพเท่าที่กำลังทำอยู่ในขณะนี้

ผมเองออกจะตะขิดตะขวงใจมากที่จะพูดถึงสิ่งที่หัวข้อเขาบอกว่า "นโยบาย" เนื่องจากผมนี้ไม่ได้เป็นผู้กำหนดนโยบาย เพราะ"สำนักงานนโยบายและแผน"มีหน้าที่คอย "ศึกษาทิศทางของเชิงนโยบาย"เท่านั้น เพราะฉะนั้น ในสิ่งที่ผมจะเล่าให้ฟังนั้นก็คือจะมีส่วนผสมของสิ่งที่ผมเรียกว่า

(1) สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นอยู่ในขณะนี้
(2) แนวคิดว่าสิ่งที่ควรจะเป็นไป

เพราะว่า ในที่สุดแล้ว มันจะเป็นอย่างไรก็แล้วแต่ แน่นอนว่าผู้ที่จะกำหนดนโยบายจริงๆก็คือ รัฐบาล , รัฐมนตรี , นักการเมืองต่างๆ แต่ประชาชนก็คงมีส่วนหนึ่งที่กำหนดนโยบายตรงนั้นได้ด้วย เพราะฉะนั้น สิ่งที่ผมพูดก็อาจจะเป็นข้อมูลสำหรับพวกเรา ทั้งในฐานะข้าราชการ และ ในฐานะประชาชนทั่วไปที่มาช่วยกันกำหนดทิศทางว่าเราอยากจะเห็นอย่างไร?

(1) สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นอยู่ในขณะนี้
ถ้าถามเรื่องการปฏิรูประบบราชการ ที่เขาเรียกกันอย่างนั้น ผมอยากจะขออนุญาตพูดว่า ในด้านของสุขภาพอนามัยในขณะนี้นั้น เราพูดถึง 3เรื่องด้วยกันคือ

1.1 การปฏิรูประบบสุขภาพ
1.2 การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข
1.3 ระบบการบริการ

1.1 การปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งเป็นภาพใหญ่ที่สุด อันนี้ถ้าใครนึกไม่ออกว่าแปลว่าอะไร ก็ขอให้นึกถึงเรื่องของ "การปฏิรูประบบการศึกษา" ซึ่งการปฏิรูประบบการศึกษาก็คือ การทำอย่างไรจะให้ระบบการศึกษาของบ้านเรามันดีขึ้น เพราะฉะนั้น มันไม่ได้เป็นเรื่องของการปฏิรูปกระทรวงใดกระทรวงหนึ่ง ซึ่งคำว่า "ปฏิรูป" ในที่นี้นั้นมันคือการถามว่า "ถ้าคนไทยจะมีการศึกษาดีขึ้น มีความรู้ดีขึ้นจะต้องทำอย่างไรบ้าง?"

เช่นเดียวกันกับการปฏิรูประบบระบบสุขภาพ ก็คือกำลังตั้งคำถามว่า "ประเทศไทยจะต้องทำอะไรบ้างเพื่อทำให้มีระบบที่จะดูแลสุขภาพคนให้ดีขึ้น?" และจุดเน้นที่สำคัญมากก็คือ "ดูแลให้คนไทยสบายดีไม่ต้องป่วย ไม่ใช่แค่ระบบที่จะดูแลคนไทยเวลาที่ป่วยแล้ว"!

1.2 การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข เรื่องนี้เป็นเรื่องที่สำคัญด้วยเหตุผลว่า กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงที่สำคัญที่จะดูแลในเรื่องสุขภาพอนามัยของประชาชน

- ไม่ใช่เพราะว่ากระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาลอยู่ในความดูแล
- ไม่ใช่เฉพาะว่ากระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาล"

พวกเราในกลุ่มของเจ้าหน้าที่กระทรวงสาธารณสุขคงทราบดีว่า เป็นความจริงที่ว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่ในประเทศไทยนี้คือประมาณ 70% เป็นของกระทรวงสาธารณสุข…แต่ว่าเราไม่ได้ปฏิรูปเพราะตรงนั้น…? เราไม่ได้บอกว่ากระทรวงสาธารณสุขนี้สำคัญกับเรื่องสุขภาพอนามัยของประชาชน เพราะว่าเป็นเจ้าของโรงพยาบาล

แต่เพราะว่า "กระทรวงสาธารณสุขนี้มีหน้าที่ในฐานะเป็นตัวแทนของรัฐบาลที่จะดูและเรื่องทั้งหลาย ทั้งที่เป็นเรื่องที่ตัวเองทำเอง และเรื่องที่ให้คนอื่นทำ แล้วจะทำให้สุขภาพของคนไทยดีขึ้น" แล้วถ้าเราเชื่อกันว่า หน่วยงานของรัฐที่ดีนั้นคือ หน่วยงานที่ไม่ไปลงมือทำเองโดยตรงมากเกินไปนัก ดังนั้น บทบาทของกระทรวงสาธารณสุขในอนาคต ก็คงจะต้องมีการคิดกันอย่างมากว่า "จะทำอย่างไรที่จะให้มีบทบาทสำคัญในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนในภาพรวมได้ โดยไม่ต้องทำเอง"

เป็นคำถามที่โดยส่วนตัวคิดว่าเป็นคำถามที่ท้าทายมาก ท้าทายในส่วนราชการโดยส่วนใหญ่…แม้กระทั่งคนที่เป็นนักบริหารก็คือ "ทำอย่างไรจะให้ได้ผลงานโดยที่ไม่ต้องทำเอง?" ฟังดูแล้ว ถ้าถามคนที่รู้เรื่องบริหาร มันก็คือคำถามที่นักบริหารจะต้องถามกับตัวเองโดยปกติอยู่แล้ว แต่ว่า พอมาพูดถึงในระบบราชการแล้วนั้น คำถามนี้จะเป็นคำถามที่ใหญ่มาก เพราะฉะนั้นขณะนี้ในเรื่องการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขนี้ก็คงมีโจทย์สำคัญก็คือ

"ทำอย่างไรจะให้กระทรวงสาธารณสุข ดูแลเรื่องสุขภาพอนามัยของประชาชนได้โดยที่อาจจะไม่ต้องปฏิบัติด้วยการไปลงมือทำเองโดยตรงมากจนเกินไปนัก?"

1.3 เรื่องระบบบริการ คือในส่วนที่เรากำลังทำๆกันอยู่ที่เรากำลังปฏิรูปกันอยู่นี้ เพราะว่า แน่นอน…จะทำให้คนสบายดีอย่างไรก็แล้วแต่ "คนก็ต้องป่วย" เมื่อคนต้องป่วยตัวระบบบริการก็ต้องมีผลมาก ที่สำคัญกว่านั้นก็คือ เรารู้ว่าระบบบริการที่คอยให้คนไม่สบายแล้วจึงค่อยมาหา ที่คอยแต่เอาเงินไปรักษาคนที่ไม่สบาย เป็นระบบราชการที่สิ้นเปลืองมากเลย

นี่ผมพูดถึงประเทศไทยนะครับ ผมไม่ได้พูดถึงกระทรวงสาธารณสุขหรือกระทรวงใดกระทรวงหนึ่ง… พูดง่ายๆก็คือ สร้างโรงพยาบาลที่รอให้คนไม่สบายเข้ามาหานั้นจะเป็นปัญหาสำคัญมากสำหรับประเทศไทยในระยะยาว เพราะประเทศอื่นเขาทำมาแล้ว เขาเจอมาแล้วที่ระบบบริการเขาตั้งรับเพียงอย่างเดียว เพราะฉะนั้น คำถามที่ใหญ่มากก็คือ

คำถามที่ 1 : ทำอย่างไรที่จะให้ระบบบริการของเรานี้ช่วยดูแลคน ให้ไม่ต้องป่วยด้วย ไม่ใช่รอรับคนที่ป่วยแล้วเท่านั้น?
คำถามที่ 2 : แม้ว่าจะทำให้คนไม่ป่วยได้ แต่ถึงเมื่อเวลาที่เขาป่วยเข้ามานั้น ทำอย่างไรจะใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อทำให้ไม่ต้องสิ้นเปลืองมาก?

เราทั้งหลายต่างทราบดีว่า เวลาที่คนไม่สบายนั้นเราต้องใช้เงินใช้ทองมาก ถ้าไม่จัดระบบให้ดีแล้วนั้น ยิ่งเทคโนโลยีสมัยใหม่มีมาก ถ้าไม่ระวังให้ดีกว่าจะหายป่วยได้นั้นก็อาจจะแย่ไป ดีไม่ดีใช้เงินตั้งเยอะตั้งแยะก็อาจจะไม่หาย อันนี้ก็คงมีกรณีตัวอย่างมากมายสำหรับพวกเราที่อยู่ในแวดวงสาธารณสุข
คำถามที่ 3 : ดูเหมือนเรื่องระบบบริการฯนี้ มันเป็นเรื่องของแพทย์ เป็นเรื่องของคนที่มีความรู้ คำถามที่ท้าทายมากก็คือ "ทำอย่างที่จะทำให้คนที่ไม่ใช่บุคลากรวิชาชีพในที่นี้ก็คือชาวบ้าน, คือประชาชนธรรมดา มีบทบาทในการช่วยดูแลการบริหารโรงพยาบาลด้วย?"

ตรงนี้ฟังดูแปลก! ถ้าเป็นสมัยก่อนอาจจะแปลก ทำไมต้องตั้งคำถามอันนี้? คนที่ดูแลโรงพยาบาลก็น่าจะเป็นหมอไม่ใช่หรือ? มันน่าจะเป็นคนที่มีความรู้ ทำไมต้องมาถามว่า "ชาวบ้านจะเข้าไปมีส่วนร่วมได้อย่างไร?"

สำหรับผมเองคำถามนี้เป็นคำถามที่สำคัญมากเลย เพราะฉะนั้น เวลาที่ปฏิรูประบบบริการ คำถามนี้เป็นคำถามหนึ่งที่สำหรับผมเองแล้วนั้น เป็นคำถามที่ "ยาก" แต่"สำคัญก็ต้องตอบ" จะว่าไปแล้วนั้น การทำให้เกิดโรงพยาบาลที่เป็น "องค์การมหาชน" นี้ก็มุ่งที่จะตอบคำถามทั้ง 3 คำถามนี้ เชื่อกันว่า เป็นวิธีการหนึ่งที่จะทำให้ระบบบริการนี้สามารถที่จะทำหน้าที่ทั้ง 3 อย่างได้ ซึ่งก็คือว่า

1) ทำอย่างไรให้คนไม่ป่วย?
2) ทำอย่างไรจึงจะใช้เงินได้อย่างมีประทธิภาพ?
3) ทำอย่างไรชาวบ้านมามีส่วนร่วมในการดูแล?

อันนี้เป็นโจทย์ใหญ่ๆ 3 เรื่อง ที่ผมอยากจะบอกก็คือว่า โจทย์ทั้ง 3 ข้อนี้มันไม่ได้เกิดขึ้นมาลอยๆ มันไม่ได้เกิดขึ้นมาเพราะว่ามันมีคนอยู่กลุ่มหนึ่งอยากปฏิรูปก็เกิดปฏิรูปขึ้นมา มันไม่ได้เกิดขึ้นมาลอยๆ แต่มันเกิดขึ้นมาจากเหตุผลหลายๆประการด้วยกัน เกิดขึ้นมาจากสิ่งแวดล้อมหลายๆอย่าง

สิ่งแวดล้อมที่สำคัญซึ่งเป็นตัวที่ผมเข้าใจว่าต้องบอกพวกเราในที่นี้ก็คือว่า "เหตุผลในเรื่องการปฏิรูประบบราชการ" ซึ่งอันนี้ก็คงจะมีเหตุผลของมันอยู่แล้ว และผมก็คงจะไม่ลงไปในรายละเอียดเพระว่าหลายท่านก็คงจะทราบดี อีกตัวหนึ่งที่ผมคิดว่ามีผลกระทบมากก็คือ "เรื่องการกระจายอำนาจ" เพราะฉะนั้น การจะตอบคำถามทั้ง 3 ข้อนี้นั้น เราก็ต้องคิดถึงตัวสิ่งแวดล้อมทั้งสองตัวนี้ซึ่งสำคัญมาก

ขณะนี้ในกระทรวงสาธารณสุขนี้มีความพยายามที่จะทำใน 3 เรื่องข้างต้น ในระดับความเร็วที่แตกต่างกัน คือมีคนที่มาดูแลแต่ละเรื่องแต่ละราว แล้วได้ทำได้คิดต่างกันไป สิ่งที่ถูกเน้นอย่างมากในช่วงที่ผ่านมาก่อนหน้านี้ประมาณ 2-3 ปีคือโจทย์ข้อที่ 3 นั่นคือ "เรื่องการปฏิรูประบบบริการ" แล้วโจทย์ข้อที่ 3 นี้ก็มีการทำอยู่ด้วยกัน 3 เรื่องใหญ่ๆ

เรื่องที่ 1. ซึ่งเป็นเรื่องที่คิดมาหลายปีแล้ว และก็จะเริ่มต้นทำใน 1 ตุลาคม 2543 คือ "ทำอย่างไรที่จะให้โรงพยาบาล ซึ่งยังอยู่ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุข อยู่ในระบบราช การสามารถที่จะใช้เงินที่มีอยู่นี้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด?" ถ้าพูดภาษาง่ายๆก็คือ ทำอย่างไรจะใช้งบประมาณให้มันมีประสิทธิภาพนั่นเอง

ด้วยเหตุนี้จึงมีการปฏิรูปที่เรียกว่า "ระบบงบประมาณที่มุ่งเน้นผลงาน" (PPBS.) ซึ่งเป็นการนำเอาคำฝรั่งมาใช้ เพราะว่า ความคิดนี้ส่วนหนึ่งนั้นก็คือ ฝรั่งเขาเป็นคนเน้นมาก เพราะฝรั่งเป็นเจ้าความคิดว่าด้วยเรื่องการบริหารจัดการเยอะแยะซึ่งก็คือ PPBS.

ความคิดนี้ก็คือว่า ถ้าขืนให้โรงพยาบาลเอาเงินงบประมาณของ "รัฐ" ไปใช้ แล้วยึดกับระเบียบราชการเท่านั้น ก็คือ ใช้เงินจนหมดแต่ประโยชน์สูงสุดอาจจะไม่เกิด เพื่อให้ทำอย่างนี้ได้ ก็จะมีการปรับเปลี่ยนระเบียบเรื่องงบประมาณระดับหนึ่ง มีการพัฒนาความรู้ความสามารถในการบริหารอีกส่วนหนึ่ง มีการสร้างระบบในโรงพยาบาลมารองรับเพื่อให้แน่ใจว่า "เรารู้นะว่าเราใช้เงินไปนั้นคุ้มค่า หรือไม่คุ้มค่า" เป้าหมายก็คือ ใช้เงินที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด ตรงนี้ก็จะทำกันในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ๆ… พร้อมๆกันกับการทำระบบงบประมาณแบบ PPBS.นี้ ก็มีอีกแนวคิดหนึ่งก็คือ

เรื่องที่ 2. การทำให้โรงพยาบาลเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ พูดง่ายๆก็คือว่า แทนที่จะให้เขาอยู่ในสิ่งแวดล้อมแบบเก่า แล้วคอยไปแก้ระเบียบโน้น ระเบียบนี้ ระเบียบนั้นเพื่อให้มันทำได้ดีขึ้น เขาเชื่อกันว่า "ถ้าสร้างสิ่งแวดล้อมใหม่ สร้างเงื่อนไขใหม่แล้วนั้น โรงพยาบาลของรัฐน่าจะทำงานได้ดีขึ้น" และรูปแบบที่เราทำก็คือการทำให้เป็นโรงพยาบาลที่เรียกว่า "โรงพยาบาลองค์การมหาชน" ผมอยากจะพูดถึงตรงนี้นิดหนึ่งว่า

เวลาที่พูดถึงโรงพยาบาลรัฐที่เป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนนั้น "เราไม่ได้พูดถึง การที่จะให้โรงพยาบาลของรัฐนี้ไปเป็นโรงพยาบาลเอกชน" เราพูดถึงโรงพยาบาลที่เป็นองค์การมหาชนเพราะเราเชื่อว่า เป็นรูปแบบหนึ่งที่จะทำให้การบริหารงาน รพ.รัฐเกิดประโยชน์สูงสุด

"เกิดประโยชน์สูงสุด"ในที่นี้หมายความว่า "ประสิทธิภาพ, ความเท่าเทียม, คุณภาพ" หรืออะไรก็แล้วแต่ สำหรับพวกเราที่เป็นนักสาธารณสุขจะพูดกัน ที่สำคัญไปกว่านั้นก็คือว่า พอเป็นองค์การมหาชนแล้ว มันช่วยตอบคำถามข้อหนึ่งที่ผมได้พูดไว้ในตอนต้นว่า "แล้วชาวบ้านจะเข้ามามีส่วนร่วมได้อย่างไร?"

เวลาเราปฏิรูประบบโรงพยาบาลรัฐ โดยการทำ PPBS. หรือในเรื่องระบบงบประมาณเพียงอย่างเดียวนั้น ชาวบ้านไม่มีส่วนร่วม มันก็แก้ระบบราชการ การบริหารงานภายใต้สิ่งแวดล้อมแบบเดิมๆ ผู้อำนวยการ(รพ.)ก็ยังตั้งโดยกระทรวงสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ก็ยังถูกกำหนดกรอบอัตรากำลังโดยสำนักงาน กพ. เงินเดือนก็จะต้องหันไปดูที่ กพ. ค่าตอบแทน ค่าอยู่เวรก็ต้องไปรอให้กระทรวงการคลังเป็นผู้กำหนด จะทำอะไรนิดอะไรหน่อยก็ต้องหันไปถามกระทรวงฯอยู่พอสมควร ไม่ใช่ว่าทุกอย่างจะ Free หมด ก็ไม่ใช่ว่า เมื่อมี PPBS. แล้วจะสามารถไปทำอะไรได้ทุกอย่างได้

การบริหารงานบุคคล วิธีการใช้เงินก็ยังอยู่ภายใต้ระเบียบราชการ ทำอะไรมากกว่านั้นไม่ได้ "คนที่ไม่ค่อยได้เรื่องอยากจะให้ออก ก็ยังยาวๆๆ…อาจจะไม่กล้าแม้แต่จะคิดเสียด้วยซ้ำไป" ใช้คำว่า "ยาวววว…."จริงๆเลยนะครับ จะให้ใครออกจากระบบราชการจะต้องวางแผนล่วงหน้าก่อน 3 ปีเป็นอย่างน้อย

เรื่องที่ 3. ซึ่งเป็นอันที่กำลังทำอยู่ ผมขอเริ่มต้นก่อนว่า เดิมนั้นมีแผนว่าจะทำให้ รพ.ของรัฐนั้นเป็นองค์การมหาชนไปเรื่อยๆ โดยเริ่มต้นที่โรงพยาบาล 7 แห่ง หลายคนคงจะทราบดีว่า เป้าหมายที่จะตั้งทั้ง 7 โรงพยาบาลนี้ ส่วนหนึ่งเป็นเงื่อนไขอันเนื่องจากประเทศไทยเราไปกู้เงินเขา แต่ผมอยากจะบอกว่า เงื่อนไขตรงนั้นในขณะตอนนี้มันไม่มีใครเขาไปดูกันแล้ว พูดง่ายๆก็คือเรามีเงื่อนไขนะว่า ทำไมเราได้เริ่มต้นคิด เริ่มต้นวางแผน แต่ที่แน่ๆก็คือว่า ขณะนี้ได้มีการทำการบ้านในเรื่ององค์การมหาชนมา ถ้าเทียบระยะเวลาในการเกิดแล้วนั้น การปฏิรูปโรงพยาบาลรัฐให้เป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนเกิดขึ้นมาก่อนเรื่อง PPBS. แต่มันจะมีผลเกิดพร้อมๆกันคือใน 1ตุลาคมนี้ รพ.แรกที่จะเป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนก็คือ "โรงพยาบาลบ้านแพ้ว"

ในเรื่องโรงพยาบาลองค์การมหาชนนี้ ผมจะขอเล่าต่อไปอีกนิดก็คือว่า ในขณะที่มีเรื่องโรงพยาบาลของรัฐเป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนนั้น ตั้งแต่เริ่มคิด มาจนถึงวันนี้นั้น "เราเห็นอย่างไร?" เราก็มีข้อสังเกตอยู่ สองสามอย่างก็คือว่า ยังไงๆนั้น ถ้าจะทำให้เป็นโรงพยาบาลให้เป็นองค์การมหาชนขึ้น สิ่งสำคัญมากๆก็คือ "ชาวบ้าน" เพราะว่า

จุดสำคัญจุดหนึ่ง ที่ผมได้เรียนไปแล้วก็คือ ถ้าเราอยากจะทำให้โรงพยาบาลของรัฐดีขึ้น มันมีโอกาสหลายทางด้วยกัน โอกาสในการเป็นองค์การมหาชนนั้นตัวสำคัญ ซึ่งเป็นตัวชี้ขาดมากตัวหนึ่งก็คือ "การมีระบบปกครองดูแลแบบใหม่" หรือที่ผมจะเรียกว่าเป็น Governance แบบใหม่ ก็คือ "เปิดโอกาสให้ชาวบ้านมามีส่วนในการกำหนดนโยบายในการดำเนินงาน" เพราะตัวสำคัญตัวหนึ่งในการที่โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชนนั้น ผู้อำนวยการไม่ได้แต่งตั้งโดยกระทรวงสาธารณสุข" การปกครองดูแล ระเบียบภายในทั้งหมดดูแลโดย "คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล" เพราะฉะนั้น จะมีคำถามมากมายว่า "แล้วคณะกรรมการจะดีได้อย่างไร?"

ผมจะขอเล่าให้ฟังคร่าวๆด้วยตัวอย่างว่า กรรมการโรงพยาบาลบ้านแพ้วนั้นจะประกอบไปด้วย องค์ประกอบของคณะกรรมการที่มาจาก 3 ส่วนด้วยกันคือ 000000000

ส่วนที่ 1 มาจากข้าราชการ
ส่วนที่ 2 คือผู้ทรงคุณวุฒิ
ส่วนที่ 3 คือ ชาวบ้าน

เพราะฉะนั้น คำถามที่สำคัญมากก็คือว่า "โรงพยาบาลจะดีหรือไม่ดีขึ้นอยู่กับคณะกรรมการเยอะมากว่า คณะกรรมการนี้จะดีหรือไม่ดี"

อันที่สอง. ของคำถามที่ว่าจะดีหรือไม่ดีนั้นขึ้นอยู่กับ "คณะกรรมการเลือกผู้อำนวยการได้ดีหรือไม่ดี" และ "คณะกรรมการก็มีอำนาจอย่างเต็มที่ที่จะเลือกผู้อำนวยการ"

เพราะฉะนั้น ในแง่การบริหาร เพื่อให้แน่ใจว่าโรงพยาบาลนั้นดีกว่าไปเที่ยวเปลี่ยนอะไรต่างๆภายใต้สิ่งแวดล้อมในระบบราชการไม่ว่าจะเป็น PPBS., ไม่ว่าจะเป็นสารพัดการเปลี่ยนอะไรทั้งหลาย "มันก็คือชี้ขาดอยู่ที่ตรงนี้"

อันที่สาม. ที่เราได้บทเรียน และมีการพูดกันมากก็คือว่า จริงๆแล้วถ้าถามกระทรวงสาธารณสุข ถ้าถามคนที่ดูแลในเรื่องระบบบริการฯมานานว่า อยากเห็นโรงพยาบาลหลวงออกไปเป็นองค์การมหาชนทีละโรงฯ ทีละโรงฯ จนครบเก้าร้อยกว่าโรงพยาบาลทั่วประเทศอย่างนั้นหรือไม่? เราอยากเห็นว่ามันออกไปอย่างที่มันแยกๆๆๆกันไปอย่างนั้นไหม? ทีละโรงฯ, ทีละโรงฯ…มีบอร์ด(คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล)ของตัวเองเป็น 700-800 แห่งอย่างนั้นไหม? คำตอบก็คือว่า ถ้าเป็นไปได้นั้น "อย่าเป็นอย่างนั้นดีกว่า"

ถ้าผมตอบอย่างเร็วๆในขณะนี้ก็คือ "เราอยากเห็นโรงพยาบาลออกไปเป็นพวง, เป็นกลุ่มโรงพยาบาล" แล้วในกลุ่มนั้น "สามารถจะมีการบริหารจัดการที่คล่องตัว จัดระบบได้ดี" ซึ่งอาจจะมาอิงระบบองค์การมหาชนก็ได้ ที่ใช้คำว่า "ก็ได้" เพราะว่า จริงๆแล้ว มันยังมีอีกตั้งหลายวิธีซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลของรัฐมีฐานะและมีการบริหารจัดการที่ดีขึ้น องค์การมหาชนเป็นกรอบที่ดีมากทำให้มันทำได้ง่าย

แต่จะมีคำถามว่า… ถ้าสมมุติจะจัดแบบ"เป็นพวงโรงพยาบาล"เยอะๆนั้น รูปแบบขององค์การมหาชนนี้มันเล็กไปไหม? เพราะว่ามันเกี่ยวกับโรงพยาบาลตั้งแต่ 4-5 โรงขึ้นไปอย่างนี้เป็นต้น แต่ที่เล่ามานี้เพื่อแสดงให้เห็น ความคิดที่ว่า ถ้าเราอยากได้กรอบกฎหมายใหม่เพื่อจะทำให้โรงพยาบาลรัฐทำงานได้ดีขึ้น แล้วเราคิดว่า โรงพยาบาลรัฐนี้ทำยังไงจะให้ดีขึ้นนั้น "ต้องทำงานเป็นพวง มีหลายระดับอยู่ด้วยกันจะได้ดูแลชาวบ้านได้ดีขึ้น ไม่ใช่โรงพยาบาลใครโรงพยาบาลมัน ต่างคนต่างเป็นอิสระ แล้วก็ไม่พูดกัน"

การทำให้มีเงื่อนไขที่ทำให้มีโรงพยาบาลออกไป"เป็นพวง"นี้ อาจจะเป็นเงื่อนไขสำคัญอันหนึ่งที่น่าจะทำได้ เพราะฉะนั้น ผ่านมาสองอันแล้วนะครับก็คือ เราปฏิรูปเรื่องระบบราชการโดยอิงระบบของงบประมาณ เราปฏิรูปเพื่อสร้างเงื่อนไขใหม่โดยการเป็นองค์การมหาชน

และผมกำลังจะพูดถึงในอันที่สามก็คือ "เรื่องการกระจายอำนาจ" ตอนนี้มีโจทย์ใหม่เกิดขึ้นมาอีกแล้วว่า "รัฐบาลอยากจะกระจายอำนาจ แล้ว…รัฐบาลอยากจะให้ท้องถิ่นมาดูแล จะทำอย่างไรให้โรงพยาบาลของรัฐนี้ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น สถานบริการอื่นๆด้วยนะครับรวมถึง สถานีอนามัยด้วย แล้วเป็นประโยชน์ต่อประชาชน"

คำถามก็คือว่า ที่ต้องการจะปฏิรูปโรงพยาบาลให้ดีขึ้นนี้ อยากจะทำโน่นทำนี่ตั้งเยอะแยะ เขาอยากจะให้กระจายอำนาจแล้วจะทำอย่างไร? ว่าไปแล้ว การกระจายอำนาจก็คือเป็นเงื่อนไขอย่างที่ผมได้เรียนมาแล้วเมื่อครู่ และพอทันทีที่มีเงื่อนไขการกระจายอำนาจขึ้นมา มันทำให้ให้โจทย์ทั้ง 3 ข้อที่เราจะตอบนั้น "ต้องคิดใหม่" โจทย์ที่ผมพูดถึงนี้ก็คือได้แก่

- แล้วระบบสาธารณสุขจะเป็นยังไง?
- กระทรวงสาธารณสุขจะเป็นยังไง?
- ระบบบริการจะเป็นยังไง?

โจทย์ทั้งสามข้อนี้จะตอบยากขึ้น ผมจะขอเล่าให้พวกเราฟังคร่าวๆว่าแนวคิดหรือว่าแนวโน้มในเรื่องนี้ ปัจจุบันเป็นอย่างไร?

ขณะนี้เรื่องการกระจายอำนาจ ในกระทรวงสาธารณสุขก็คงจะคิดกันอยู่และก็มีข้อสรุปที่เรียกได้ว่าชัดเจนพอสมควร แต่ว่า ชัดเจนแล้วจะเป็นไปได้ หรือไม่ได้ขนาดไหนนั้นก็แล้วแต่

(2) แนวคิดว่าสิ่งที่ควรจะเป็นไป

2.1 คงเป็นเรื่องที่จำเป็นแน่ที่เราจะต้องคิดเรื่องระบบบริการสาธารณสุขของประเทศนี้ ภายใต้การกระจายอำนาจ
พูดง่ายๆก็คือ "คงเป็นไปไม่ได้อีกต่อไปแล้วที่โรงพยาบาล 800-900 โรงพยาบาลที่ผมว่ามาแล้วเมื่อครู่
จะเป็นโรงพยาบาลที่อยู่ในการดูแลปกครองโดยตรงของกระทรวงสาธารณสุขอีกต่อไป" ความคิดนี้ค่อนข้างจะแน่ชัด อันนี้ก็สอดคล้องกับกฎหมายกระจายอำนาจ
พูดง่ายๆก็คือ จะไปบอกว่า "ยังอยู่น่า ไม่ต้องไปหรอก ไม่ต้องกระจายหรอก" ถ้าพูดอย่างนี้ก็คงจะเป็นไปได้ยาก

2.2 เราไม่อยากให้สถานบริการของเรานี้ ซึ่งจำนวนจริงๆแล้วมีอยู่ถึงประมาณหนึ่งหมื่นกับอีกเก้าร้อยแห่ง ก็คือ สถานีอนามัยประมาณเก้าพันกว่าแห่ง, รพ.อำเภอประมาณแปดร้อยกว่าแห่ง, รพ.ทั่วไปอีกประมาณเจ็ดร้อยกว่าแห่ง เราไม่อยากให้สถานบริการจำนวนทั้งหมื่นกว่าแห่งนี้ กระจัดกระจายไปอยู่ภายใต้การปกครองดูแลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งตอนนี้มีอยู่ประมาณเป็นจำนวนหมื่นกว่าแห่งเช่นเดียวกัน. อบต. บวกกับ เทศบาล รวมกันแล้วประมาณหมื่นกว่าแห่งเช่นเดียวกัน

เหตุผลสำคัญก็คือว่า ก็อย่างที่ผมพูดให้ฟังเมื่อครู่นี้ ตอนที่เราทำเรื่ององค์การมหาชนนั้นคิดกันหนักมากเพราะ ถ้าโรงพยาบาลทั้งเก้าร้อยกว่าโรงพยาบาลนี้ต่างคนต่างเป็นตัวของตัวเอง แล้วไม่มีใครประสานใครได้อย่างนั้นคงจะปวดหัวน่าดู ปวดหัวในแง่ชาวบ้านด้วยนะครับเพราะว่าชาวบ้านเองนั้นเวลาเขาไม่สบายที เวลาจะส่งต่อเขาจากโรงพยาบาลหนึ่งไปโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งนั้น ถ้าผู้อำนวยการท่านเป็นกังวลมากกับเรื่องของขาดทุนกำไรก็จะเป็นปัญหาอย่างยิ่ง แล้วเราก็ไปบังคับเขาไม่ได้ด้วยที่จะไม่ให้เขาคิด เพราะบางทีเขาก็อาจจะคิด…? กรรมการแต่ละชุดก็จะวุ่นวายกันมาก

ด้วยความคิดและความกังวลแบบเดียวกันนี้ทำให้เรากังวลมากว่า กระจายอำนาจแล้วนั้น สถานีอนามัยหนึ่งหมื่นแห่ง, โรงพยาบาลอีกเก้าร้อยกว่าแห่ง ไปอยู่กับ อบต. ไปกับเทศบาล แยกกันไปเป็นหนึ่งหมื่นกว่าแห่งอย่างนั้น และต่างคนก็ต่างได้เงินเป็นของตัวเอง มีรายได้ซึ่งพวกเราก็ทราบกันว่า เรื่องการกระจายอำนาจนี้ท้องถิ่นจะมีอำนาจมาก จะมีรายได้มากขึ้นส่วนหนึ่ง และอีกส่วนหนึ่งนั้น รัฐบาลกลางก็ให้เงินลงไป ถ้าทำอย่างนั้นแล้ว จะทำให้แต่ละแห่งไม่มีใครฟังใครหรือไม่?

ชาวบ้านก็จะยิ่งคงปวดหัวกันไปกันใหญ่ ตัวอย่างง่ายๆที่พูดกันเสมอๆก็คือว่า อบต. ก็ได้ดูสถานีอนามัย แล้วก็สนับสนุนสถานีอนามัยกันเยอะแยะ แต่พอสถานีอนามัยดูแลคนไข้แล้วไม่ค่อยดี แล้วส่งต่อคนไข้ต่อไปให้โรงพยาบาลอำเภอ, โรงพยาบาลอำเภอที่ว่านี้ก็อยู่กับการดูแลของเทศบาล เทศบาลก็อาจจะมีปัญหาในเรื่องเงื่อนไขที่ว่าต้องเก็บเงินโน้น ต้องเก็บเงินนี้ ฯลฯ ก็จะทำให้วุ่นวายไปพอสมควร มันไม่สามารถ Share กันได้ มันใช้ร่วมกันไม่ได้

เพราะฉะนั้น ข้อเสนอข้อที่สองของกระทรวงสาธารณสุขก็คือว่า หากมีการกระจายอำนาจไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น เราอยากจะให้สถานบริการไปอยู่ภายใต้การดูแลของท้องถิ่นนั้นในลักษณะที่ เป็นพวง

ผมอยากจะย้ำว่า แนวความคิดเรื่องสถานบริการ มีการบริหารจัดการเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันที่เราเรียกกันบ่อยๆว่า "พวง". คำว่า"พวง" คำนี้ก็คือหมายความว่า "มีสถานบริการหลายระดับอยู่ด้วยกัน" เป็นแนวความคิดซึ่งคนทั่วๆไปอาจจะไม่ค่อยเข้าใจสักเท่าไรว่าทำไมต้องเป็นพวง

แต่ผมเข้าใจว่า ถ้ามองจากมุมมองของชาวบ้านแล้วนั้น เรื่องการส่งต่อผู้ป่วยจะเป็นตัวอย่างที่ชัดที่สุด อย่างที่ว่าก็คือ ถ้ามันไม่เป็นพวงแล้วนั้น ถ้าเวลาที่คนเขาไม่สบายขึ้นมาสักที มันไม่ได้ไปสิ้นสุดอยู่ที่สถานบริการที่ใดที่หนึ่งเท่านั้น… โอกาสในการที่คนไข้จะถูกส่งต่อ(Refer)นั้นมีเยอะมาก แม้จะไม่ใช่ทั้ง 100% ก็ตาม คือไม่ใช่ว่าคนไข้ทุกคนจะต้องถูกส่งต่อ

ในทางกลับกัน "ในการปรึกษาหารือกัน" ก็เป็นเรื่องที่สำคัญมาก เพราะฉะนั้นในความรู้สึกที่ว่า มันเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน ปรึกษาหารือกันได้นั้น สำหรับคนให้บริการนั้นก็จะให้บริการให้กับชาวบ้านได้ดีขึ้น เป็นเรื่องสำคัญ

ในอีกส่วนหนึ่ง ในส่วนของผู้ให้บริการ หรือ ในส่วนของผู้บริหารอย่างเช่นตัวผมที่พูดบ่อยๆก็คือว่า สมมุติว่า ผมเป็นผู้บริหารโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แล้วผมอยากจะทำงานให้ชาวบ้านเขาไม่ต้องป่วยมาก เพราะว่า อย่างน้อยๆส่วนหนึ่งการที่ไม่ป่วยมากก็เป็นเรื่องดีใช่หรือไม่? และอีกด้านก็เป็นการที่ทำให้เราใช้ทรัพยากรได้ดีขึ้น ในทางกลับกันเมื่อผมดูคนไข้เสร็จแล้ว คนไข้เป็นโรคเรื้อรัง แล้วโรคเรื้อรังเดี๋ยวนี้ก็มีมากขึ้นๆเรื่อยๆ ผมจะบอกว่า ผมดูคนไข้เสร็จแล้ว ผมอยากจะให้สถานีอนามัยช่วยดูต่อ ให้โรงพยาบาลอำเภอได้ช่วยดูคนไข้เรื้อรังคนนี้ต่อนะ มีปัญหาแล้วจะได้ส่งเขากลับมาหาผมใหม่ ในที่เราเรียกว่า "ระบบส่งผู้ป่วยกลับ" เพื่อให้มีการช่วยกันดูแล

ผมจะทำไม่ได้เลยถ้าผมเป็นโรงพยาบาลใหญ่ แล้วผมอยู่ของผมคนเดียว ผมไปพูดกับโรงพยาบาลเล็กก็ไม่ได้ พูดกับสถานีอนามัยก็ไม่ได้. เพราะฉะนั้น ความคิดในเรื่อง"การเป็นพวง" อันนี้ก็เป็นความคิดที่นักบริหารสาธารณสุขจะพูดกันอยู่เรื่อย สำหรับในหลายคนที่มีความรู้เรื่องการบริหารองค์กรอาจจะแย้งว่า การทำให้สถานบริการที่มันอยู่แยกๆกันนั้นมีหลายวิธี อยู่กันเป็นพวงก็เป็นอีกลักษณะหนึ่ง ซึ่งผมก็เห็นด้วย แต่ผมคิดว่าในวัฒนธรรมบริหารแบบไทยๆนั้นจะไม่ง่ายสักเท่าไร

แต่อยากจะบอกว่า ความคิดที่สองที่กระทรวงสาธารณสุขพูดนี้ก็คือว่า นอกเหนือจากเรื่องการยอมรับข้อเท็จจริง ว่าก็คือไปอยู่กับท้องถิ่นนี้นั้น ก็จะพูดกันในเรื่องของ"ไปอยู่เป็นพวง"

2.3 เป็นเรื่องซึ่งพวกเราพูดกันมากและสอดคล้องกับแนวโน้มที่ผมได้เล่าให้ฟังไปแล้วก็คือ ถึงแม้สถานบริการไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น เราก็ยืนยันว่า "ท้องถิ่นจะต้องดูแลสถานบริการนั้นโดยให้อิสระในการบริหารจัดการ" พูดง่ายๆก็คือว่า เราก็ไม่อยากเห็นหน่วยบริการของรัฐนั้นย้ายจากการดูแลของส่วนกลางไปอยู่ในการดูแลของส่วนของท้องถิ่น แล้วก็ไปติดอยู่ในระบบราชการแบบท้องถิ่น

เพราะว่า ถ้าเราไม่ได้กระจายอำนาจในวันนี้ ระบบราชการส่วนกลางก็คงพยายามทำให้สถานบริการมีความคล่องตัวสูงขึ้นอยู่แล้ว เราทำอย่างนี้ไปอีกสัก 3-4 ปีไม่ว่าจะทำเรื่อง PPBS., ไม่ว่าจะทำเรื่ององค์การมหาชน, หรือทำเรื่องอะไรก็แล้วแต่ เราก็จะสามารถพิสูจน์ได้ว่า สถานบริการของรัฐนี้นั้น รัฐบาลมีวิธีการดูแลที่จะทำให้เขาตอบสนองความต้องการของประชาชน แล้วก็ยังมีประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรด้วย แต่บังเอิญว่าเราต้องมากระจายอำนาจในวันนี้

เมื่อมีการกระจายอำนาจในวันนี้ก็ต้องบอกรัฐบาลท้องถิ่นว่า เมื่อรัฐบาลท้องถิ่นเอาสถานบริการไปแล้ว เนื่องจากแนวคิดใหม่ๆในเรื่องการบริหารงานมันมีมากขึ้นเรื่อยๆ ก็กรุณาหาวิธีได้ไหม ที่จะทำให้สถานบริการนี้มันมีความคล่องตัวอยู่…แม้จะอยู่ภายใต้ท้องถิ่น

ข้อเสนอที่เป็นรูปธรรมอันที่ 1 คือ… ถ้าคิดไม่ออกนั้นให้สถานบริการนี้ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่นโดยการเป็นองค์การมหาชน สำหรับท่านที่ไม่ได้ติดตามมาตั้งแต่ต้นมาถึงตรงนี้ก็อาจจะงงๆว่า เอ๊ะ! ตกลงคำว่า "องค์การมหาชน" นี้มันแปลว่าอะไรกันแน่?

การเป็น"องค์การมหาชน"นั้น ก็เป็นวิธีการอันหนึ่งที่จะทำให้หน่วยงานของรัฐ มีความคล่องตัวในการบริหาร เพราะฉะนั้น เราเชื่อว่า แนวคิดในเรื่อง"องค์การมหาชน" นี้สามารถนำไปใช้ได้ แม้ว่าจะไปอยู่ภายใต้แนวคิดของการกระจายอำนาจ

เพราะฉะนั้นในประเด็นที่ 3 นี้ รูปแบบหนึ่งที่มีการพูดกันก็คือ ในขณะที่เรากำลังกระจายอำนาจเพื่อให้ท้องถิ่นมีอำนาจมากขึ้น สถานบริการฯก็อาจจะมีฐานะเป็นองค์การมหาชนได้ แล้วให้ท้องถิ่นนั้นมาดูแล, มาใช้, มาสั่งการสถานบริการของเรานี้ "ที่เป็นพวง"ซึ่งมีฐานะเป็นองค์การมหาชน

แต่แน่นอนว่า "ท้องถิ่นก็ต้องเก่ง"! "เก่ง" ในที่นี้หมายความว่า "ใช้งบประมาณเป็นเครื่องมือ เหมือนกับที่รัฐบาลกลางที่เขาพยายามจะใช้งบประมาณเป็นเครื่องมือในการกำหนดทิศทาง, ในการบอกว่าสถานบริการของรัฐควรจะต้องทำอย่างไร?

ถ้าพูดโดยสรุปอย่างเร็วๆก็คือ ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขพยายามจะให้โรงพยาบาลมีฐานะเป็นองค์การมหาชน เพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการทำงานโดยรัฐบาลกลางอยากจะให้เป็นองค์การมหาชน ถ้าต้องมีอันต้องถ่ายอำนาจจากรัฐบาลกลางไปยังรัฐบาลท้องถิ่น เราก็หวังว่า รัฐบาลท้องถิ่นจะมีความสามารถในการจัดการสถานบริการในแบบเดียวกัน

เพราะฉะนั้น ผมคิดว่าโรงพยาบาลหรือสถานบริการฯของรัฐ จะเป็นองค์การมหาชนนั้นคงไม่ได้คิดเพียงเพราะว่า "เพราะมันอยู่ในกระทรวงสาธารณสุข". เคยมี โรงพยาบาลอำเภอบางแห่งเสนอบอกว่าอยากเป็นองค์การมหาชนเร็วๆ เพื่อจะได้ไม่ต้องไปอยู่กับท้องถิ่น สำหรับผมแล้ว ผมคิดว่าขณะนี้ "วิธีคิด" มันเปลี่ยนแปลงไปพอสมควรแล้ว ก็คือ ถ้ายังกังวลเรื่องความจะไม่คล่องตัวถ้าต้องไปอยู่กับท้องถิ่น ตรงนี้มีวิธีแก้ได้ และนี่ก็เป็นแนวโน้มว่าด้วยเรื่องปรับระบบบริการภายใต้การกระจายอำนาจ

ประเด็นสุดท้ายเพื่อจะได้ให้พวกเราเห็นถึงแนวโน้มที่ว่าด้วยเรื่องของการกระจายอำนาจก็คือ นอกเหนือจากการที่พูดเรื่องว่าเราอยากจะให้ท้องถิ่นจัดการอย่างไร…? อยากจะให้สถานบริการอยู่กันกอย่างไรแล้วนั้นก็มีข้อเสนอสุดท้ายก็คือว่า เพื่อให้ท้องถิ่นมาดูแลสถานบริการซึ่งจะไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่นในลักษณะที่เรียกว่าเป็นพวงนั้น มีการเสนอว่า ต้องมีการตั้งกลไกในท้องถิ่นขึ้นมาใหม่ก็คือที่เรียกว่า "คณะกรรมการสุขภาพระดับจังหวัด" หรือเรียกว่า "กสจ"

ผมเล่าให้ฟังเฉยๆเพราะวันนี้ไม่ได้มาพูดเรื่องกระจายอำนาจ ก็เลยจะไม่พูดลงไปในรายละเอียดตรงนั้น เพียงแต่พูดให้พวกเราได้เห็นว่า ภายใต้แนวโน้มในเรื่องการกระจายอำนาจนั้นมันจะมีการคิดเรื่องรูปแบบ คิดเรื่องแนวทางการทำงาน เพื่อให้ระบบมันดีที่สุด

ผมพูดในเรื่องการเปลี่ยนแปลงปัจจุบัน เรื่องการปรับระบบบริการนี้เยอะมาก เพราะว่ามันกระทบกับพวกเราโดยตรง ดังนั้นจึงใคร่จะขออนุญาตพูดอีก 2 ส่วนเพื่อปิดท้าย

กลับมาที่โจทย์ข้อที่ 1 และข้อที่ 2 ก็แล้วกัน ที่ผมพูดมาเมื่อครู่ก็คือ ในเรื่องของกระทรวงสาธารณสุข จะเห็นชัดเลยว่า ถ้าเราปฏิรูประบบบริการ ภายใต้การกระจายอำนาจ มันจะกระทบแน่ๆว่า กระทรวงสาธารณสุขจะเป็นอย่างไร…? หลายคนคงมีคำถามอยู่ในใจ พวกเราที่เป็นโรงพยาบาลอาจจะไม่ถามเยอะเพราะพอเมื่อรู้ว่าจะต้องไปอยู่กับท้องถิ่นแน่ๆ ไปอยู่แล้วอาจจะมีความคล่องตัวมากพอสมควรในการบริหารทรัพยากร แต่ระบบการแต่งตั้งก็อาจจะเป็นบอร์ด(Board) ซึ่งบอร์ดนี้ก็อาจจะไปยุ่งกับท้องถิ่นมากกว่า บอร์ดในแบบขององค์การมหาชนในแบบของโรงพยาบาลบ้านแพ้วอะไรอย่างนี้นะครับ อันนั้นก็เป็นแนวโน้มที่พวกเราอาจจะบอกว่า "เออ.พอแล้ว รู้แค่นี้ก็พอแล้ว"

แต่ผมอยากจะเล่าให้พวกเราได้ฟังต่อไปว่า ถ้าเป็นอย่างนั้นจริงๆ ในกระทรวงสาธารณสุขนั้น ในส่วนของ"สาธารณสุขจังหวัด" และ"กรมวิชาการ" ตรงนั้นคงต้องเปลี่ยนบทบาทไป เพราะว่า เดิมนั้น "สาธารณสุขจังหวัด" เป็นผู้ที่"คุมเงิน"… ต่อไปก็จะไม่ได้เป็นผู้ที่"คุมเงิน"อีกแล้ว แต่จะเป็นผู้ที่"คุมความรู้", "คุมนโยบาย", ส่วนที่ว่าจะใช้ความรู้มาคุมนโยยายอย่างไรนั้น ก็คงพูดกันอีกยาว

ในส่วน"กรมวิชาการ"ของกระทรวงสาธารณสุข ก็คงจะไม่เปลี่ยนแปลงมากสักเท่าไร แต่ส่วนที่จะต้องเปลี่ยนแปลงอย่างมากนั้นก็คงจะเป็นในส่วนของ "สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข" ตรงนี้เรามีคณะทำงานขึ้นมาชุดหนึ่งกำลังคิดตรงนี้กันอยู่ว่า กระจายอำนาจแล้วกระทรวงฯจะเป็นอย่างไร? ปฏิรูประบบใหญ่แล้วกระทรวงฯจะเป็นอย่างไร? เราหวังว่าจะมีข้อเสนอที่หวังว่ากระทรวงสาธารณสุขจะเป็นแบบใหม่นั้นจะเป็นอย่างไรภายในระยะเวลาอีกประมาณ 6 เดือนข้างหน้านี้ ไม่ใช่ 6 ปีข้างหน้านะครับ แต่เป็น 6 เดือนข้างหน้า

และหวังว่าจะมาฟังเสียงผู้คนในกระทรวงสาธารณสุขพอสมควรว่าคิดเห็นอย่างไร? มีข้อเสนออย่างไรบ้าง? เพราะอะไร? เพราะว่าการปฏิรูประบบสุขภาพที่ผมเล่าให้พวกเราฟังเมื่อครู่แล้วนั้น เรื่องปฏิรูประบบสุขภาพ เรามีเงื่อนไขไว้เป็นเงื่อนไขที่รัฐบาลปัจจุบัน(รัฐบาลชวน2 - ผู้ถอดเทป)เห็นชอบ และประกาศออกไปแล้ว ก็คือ

รัฐบาลปัจจุบันนี้ตั้งหน่วยงานขึ้นมาหน่วยงานหนึ่ง ตั้งคณะกรรมการขึ้นมาชุดหนึ่งซึ่งเรียกว่า"คณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพ" และคณะกรรมการชุดนี้ มีท่านนายกฯเป็นประธาน ประชุมไปแล้ว 1 ครั้งเมื่อเดือนที่แล้ว(กค.2543) เป็นคณะกรรมการประมาณ 35 คนถ้าผมจำไม่ผิด มีสำนักงานที่เรียกว่า สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพมีชื่อย่อว่า "สปรส."

โดยที่ สปรส. นี้มีหน้าที่ชัดเจนว่า คณะกรรมการระดับชาติชุดนี้จะต้องออกกฎหมายฉบับหนึ่งที่เรียกว่า"พรบ.สุขภาพแห่งชาติ" เพื่อเป็นแผนแม่บท เป็นกฎหมายที่เป็นแผนแม่บทซึ่งจะไม่ใช่กฏหมายในลักษณะที่จะมาห้ามว่าชาวบ้านห้ามสูบบุหรี่, ต้องใส่หมวกกันน๊อก คือไม่ได้เป็นกฎหมายที่มาห้ามชาวบ้านไปทำนี่ทำโน่น หรือมากะเกณฑ์ให้ต้องทำนี่ทำโน่น แต่จะเป็นกฎหมาย ที่มีฐานะที่เป็นแผนแม่บท เพื่อจะมาบอกว่า เราอยากจะมีระบบสุขภาพใหม่อย่างไร?

และแน่นอนส่วนหนึ่งของกฎหมายฉบับนี้ต้องบอกว่า "กระทรวงสาธารณสุขใหม่นั้น จะต้องเป็นอย่างไร"? และกฎหมายฉบับนี้จะต้องออกภายใน 3 ปีข้างหน้านี้ อันนี้มีการสร้างเงื่อนไขเรื่องระยะเวลาเอาไว้ เพราะฉะนั้นถ้าเราคิดเงื่อนไขของกระทรวงสาธารณสุขแบบใหม่ได้ช้า มันก็จะไม่ไปสอดคล้องกัน เพราะกฎหมาย 3 ปีนี้ ไม่ได้หมายความว่ากฎหมายจะต้องไปเสร็จเอาเมื่อครบ 3 ปี ซึ่งตามหลักวิธีการแล้วกฎหมายจะต้องเสร็จภายในระยะเวลา 1 ปีนับจากวันนี้ ให้มีเนื้อหาสาระชัดเจนพอสมควร แล้วที่เหลือก็คือ เป็นกระบวนการการฟัง, การพูดคุยถกเถียง, การผ่านกระบวนการในรัฐสภาฯ โดยหวังว่า สภาฯจะไม่ยุบบ่อย เพราะถ้ายุบบ่อยก็คงปวดหัวกันไปอีกแบบหนึ่ง

แต่ว่า ชัดเจนครับ และพวกเราจะเห็นว่า ขณะนี้ถ้าพูดถึงเรื่องการปฏิรูประบบสุขภาพนั้น กรอบสองกรอบนี้เป็นกรอบสำคัญ

กรอบที่ 1. ก็คือ"ต้องกระจายอำนาจ" ต้องคิดถึงระบบบริการสุขภาพ หรือ ระบบบริการสาธารณสุขภายใต้เงื่อนไขการกระจายอำนาจว่าหน้าตาจะเป็นอย่างไร? กรอบอันนี้ถ้าเป็นไปตามกฎหมายต้องเสร็จภายในเดือนกุมภาพันธ์ 2544 แต่ว่าในทางปฏิบัตินั้นรัฐบาลปัจจุบันกำลังพยายามจะทำให้เสร็จภายในเดือน ตุลาคม 2543 นี้

เมื่อวาน(7 สค. 2543 - ผู้ถอดเทป) เพิ่งประชุมอนุกรรมการทำแผนฯมาก็ตกลงกันโดยที่ท่านประธานฯกรรมการชุดใหญ่บอกว่า ถ้าไม่เกิดอะไรขึ้นนั้น สามารถอนุมัติแผนภาพใหญ่ และทำแผนปฏิบัติการได้ ซึ่งแผนปฏิบัติการนี้อาจจะเสร็จภายในเดือน พฤศจิกายน หรือ ธันวาคม และพร้อมจะดำเนินการได้เมื่อมีรัฐบาลใหม่เข้ามา ซึ่งไม่ว่ารัฐบาล, ไม่จะเป็นใครก็แล้วแต่ที่เข้ามา เพราะว่า อันนี้เป็นการดำเนินการตามกฎหมายรัฐธรรมนูญ พรบ.กระจายอำนาจนี้เป็น พรบ.ที่ออกโดยกฎหมายรัฐธรรมนูญ บังคับให้รัฐบาลต้องทำแผนปฏิบัติการโดยมีเงื่อนเวลาดังที่ผมเรียนมาแล้วเมื่อครู่นี้

กรอบที่ 2. คือ เรื่องของ"พรบ.สุขภาพแห่งชาติ" ซึ่งจะต้องออกภายในระยะเวลา 3 ปี ซึ่งต้องลบออกไป 1 เดือน เพราะว่า คณะกรรมการตั้งมาได้ 1 เดือนแล้ว

เพราะฉะนั้นโดยสรุปก็คือว่า ถ้าถามเรื่องปฏิรูประบบสุขภาพ ผมคิดว่า 2 กรอบนี้คือ 2กรอบใหญ่ซึ่งถามว่า… อาจจะไปถาม ผอก.สำนักนโยบายและแผนว่ายังไง…? ไปถามปลัดกระทรวงฯว่าอย่างไร? อธิบดีว่าอย่างไร? รัฐมนตรีว่าอย่างไร? อันนั้นก็คงไปถามได้ และก็อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงในเชิงนโยบายในส่วนนั้นในรายละเอียดอีกเหมือนกัน แต่ว่าทิศทางใหญ่ๆจะเป็นอย่างที่ผมได้เล่าไปแล้ว ส่วนแนวความคิดในรายละเอียดว่าจะเป็นการปรับงบประมาณภายใน, จะเป็นองค์การมหาชน จะเป็นพวง จะไปอยู่กับท้องถิ่นยังไงแค่ไหนเพียงไรนั้น นั่นเป็นรายละเอียดอีกส่วนหนึ่ง

เพียงแต่ว่าผมเล่าให้พวกเราฟังเพื่อให้เห็นแนวคิดใหญ่ๆหลักๆ แต่ว่าในทางปฏิบัติ แน่นอนว่าคงจะมีการถกเถียง คงจะมีการพูดคุยแลกเปลี่ยนกันอีกมากมายทีเดียวว่าส่วนไหนจะไปเป็นอย่างไร

ขอพูดคุยในประโยคสุดท้ายว่า "เป็นไปได้"…!? เพราะว่า ระบบสุขภาพในอนาคตนั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง"ในระบบบริการ"นี้ อาจจะมีรูปแบบอีกมากมายหลากหลาย

- บางพื้นที่ บางจังหวัด โรงพยาบาลอาจจะอยู่กันเป็นพวง แล้วก็ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น ให้อยู่ในรูปแบบของราชการอย่างมั่นคงแข็งขัน กระดิกไม่ได้
- บางพื้นที่โรงพยาบาลอาจจะอยู่กันเป็นพวง แล้วก็ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น แต่เป็นองค์การมหาชน…
- บางพื้นที่ บางจังหวัด โรงพยาบาลอาจจะอยู่กันเป็นพวง แล้วก็ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น ให้อยู่ในรูปแบบของราชการเปี๊ยบอีกเหมือนกัน
- บางพื้นที่อาจจะถูกแยกออกไปเลย สถานีอนามัย - อบต.อย่างที่ว่า

เพราะฉะนั้น เป็นไปได้ว่าในอนาคตที่ระบบบริการอาจจะมีความหลากหลายทีเดียวภายใต้เงื่อนไขต่างๆภายใต้แนวคิดสารพัดอย่าง ที่ผมเล่าให้พวกเราฟังไปแล้วเพื่อจะสร้างระบบสุขภาพให้ดีที่สุด…

ผมขออนุญาตจบแต่เพียงเท่านี้ ขอบพระคุณครับ (จบภาคที่1)

(บทบรรยายนี้ยาวประมาณ 14 หน้ากระดาษ A4)

 

ไปหน้าแรกของมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน I สมัครสมาชิก I สารบัญเนื้อหา I webboard I ประวัติ ม.เที่ยงคืน

e-mail : midnightuniv@yahoo.com

หากประสบปัญหาการส่ง e-mail ถึงมหาวิทยาลัยเที่ยงคืนจากเดิม
midnightuniv@yahoo.com

ให้ส่งไปที่ใหม่คือ
midnight2545@yahoo.com
มหาวิทยาลัยเที่ยงคืนจะได้รับจดหมายเหมือนเดิม

 

สำหรับสมาชิกที่ต้องการ download ข้อมูล อาจใช้วิธีการง่ายๆดังต่อไปนี้

1. ให้ทำ hyper text ข้อมูลทั้งหมด
2. copy ข้อมูลด้วยคำสั่ง Ctrl + C
3. เปิด word ขึ้นมา (microsoft-word หรือ word pad)
4. Paste โดยใช้คำสั่ง Ctrl + V
จะได้ข้อมูลมา ซึ่งย่อหน้าเหมือนกับต้นฉบับทุกประการ
(กรณีตัวหนังสือสีจาง ให้เปลี่ยนสีเป็นสีเข้มในโปรแกรม Microsoft-word)

 

 

QUOTATION
"กระทรวงสาธารณสุขนี้มีหน้าที่ในฐานะเป็นตัวแทนของรัฐบาลที่จะดูแลเรื่องทั้งหลาย ทั้งที่เป็นเรื่องที่ตัวเองทำเอง และเรื่องที่ให้คนอื่นทำ แล้วจะทำให้สุขภาพของคนไทยดีขึ้น" แล้วถ้าเราเชื่อกันว่า หน่วยงานของรัฐที่ดีนั้นคือ หน่วยงานที่ไม่ไปลงมือทำเองโดยตรงมากเกินไปนัก ดังนั้น บทบาทของกระทรวงสาธารณสุขในอนาคต ก็คงจะต้องมีการคิดกันอย่างมากว่า "จะทำอย่างไรที่จะให้มีบทบาทสำคัญในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนในภาพรวมได้ โดยไม่ต้องทำเอง" (
สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ : ตัดมาบางส่วน จากบทบรรยาย)

 

ภาพประกอบดัดแปลง ใช้ประกอบบทความฟรีของมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน 1. ภาพถ่ายชาวบ้านที่ จ. อุบลราชธานี 2. ภาพประติมากรรม ชื่อภาพ Man with the Lamb 1943 เทตนิคปูนปลาสเตอร์ 3. ภาพงานจิตรกรรม ชื่อภาพ Pinocchio ผลงานของ Jim Dine เทคนิค สีถ่าน, สีน้ำมัน และสีอีนาเมล บนพื้นไม้ (นำมาจากห้องสมุด คณะวิจิตรศิลป์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

เวลาเราปฏิรูประบบโรงพยาบาลรัฐ โดยการทำ PPBS. หรือในเรื่องระบบงบประมาณเพียงอย่างเดียวนั้น ชาวบ้านไม่มีส่วนร่วม มันก็แก้ระบบราชการ การบริหารงานภายใต้สิ่งแวดล้อมแบบเดิมๆ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลก็ยังตั้งโดยกระทรวงสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ก็ยังถูกกำหนดกรอบอัตรากำลังโดยสำนักงาน กพ. เงินเดือนก็จะต้องหันไปดูที่ กพ. ค่าตอบแทน ค่าอยู่เวรก็ต้องไปรอให้กระทรวงการคลังเป็นผู้กำหนด จะทำอะไรนิดอะไรหน่อยก็ต้องหันไปถามกระทรวงฯอยู่พอสมควร ไม่ใช่ว่าทุกอย่างจะ Free หมด ก็ไม่ใช่ว่า เมื่อมี PPBS. แล้วจะสามารถไปทำอะไรได้ทุกอย่าง

การบริหารงานบุคคล วิธีการใช้เงินก็ยังอยู่ภายใต้ระเบียบราชการ ทำอะไรมากกว่านั้นไม่ได้ "คนที่ไม่ค่อยได้เรื่องอยากจะให้ออก ก็ยังยาวๆๆ…อาจจะไม่กล้าแม้แต่จะคิดเสียด้วยซ้ำไป" ใช้คำว่า "ยาวววว…."จริงๆเลยนะครับ จะให้ใครออกจากระบบราชการจะต้องวางแผนล่วงหน้าก่อน 3 ปีเป็นอย่างน้อย

แนวทางการจัดตั้งโรงพยาบาลของรัฐในรูปแบบ "องค์การมหาชน" ภาคที่1. "นโยบายการปฏิรูประบบราชการของกระทรวงสาธารณสุข" บรรยายโดย สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
คลิกไปอ่านภาคที่ 2
H